Naar inhoud

Machtiging aanvragen

Het kan voorkomen dat jij informatie nodig hebt over de zorgverzekering van een ander. Of je wilt een ander toestemming geven om jouw FBTO Zorgverzekering te bekijken en aan te passen. Hiervoor hebben we een machtiging nodig. 
sfsprod887_sel1
Heb je de handtekeningen van jezelf en de persoon die je wilt machtigen bij de hand?
We hebben de 2 handtekeningen nodig om je verzoek goed te keuren. Je kunt ze als afbeelding (foto of scan) of pdf toevoegen.

De machtiging

Ik wil iemand machtigen voor het opvragen en/of wijzigen van mijn*
Kies minimaal 1 optie om verder te gaan.

Periode van machtiging

Vul een geldige begindatum in.
    Vul een geldige einddatum in (max. 5 jaar).

      2 handtekeningen: die van jezelf en de persoon die je machtigt

      Wij ontvangen graag de handtekeningen om de machtiging te regelen. Je kunt deze als afbeelding (foto of scan) of pdf toevoegen.

      De bestanden moeten voldoen aan de volgende regels

      • Maximaal 2 bestanden
      • Het bestand eindigt op .pdf, .jpg, .jpeg of .png
      • De bestanden mogen maximaal 10MB zijn
      Voeg een bijlage met handtekeningen toe.