Declareren boot- of tunnelkosten

Heb je gebruik gemaakt van de boot of een tunnel toen je naar een zorgverlener reisde voor een behandeling? Als je toestemming van ons hebt, kun je je gemaakte reiskosten terugvragen. Vul dan dit formulier in.

sfsprod766_inp1

Stappen

Stap 1|4 Uw reisgegevens

Naam zorginstelling*

U heeft nog geen naam ingevuld

Land*

U heeft nog geen keuze gemaakt

Postcode*

U heeft nog geen postcode ingevuld

Plaats*

U heeft nog geen plaats ingevuld

Straatnaam*

U heeft nog geen straatnaam ingevuld

Huisnummer*

U heeft nog geen huisnummer ingevuld

Toevoeging*

Is het vertrekadres gelijk aan uw woonadres?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Vul de begin- en einddatum in. En het bedrag van uw gemaakte boot- en/of tunnelkosten.

Datum eerste rit*

U heeft nog geen begindatum ingevuld

Datum laatste rit*

U heeft nog geen (geldige) einddatum ingevuld

Aantal ritten*

U heeft nog geen aantal ingevuld

Totaalbedrag *

U heeft nog geen bedrag ingevuld