Persoonsgegevens

• Vul je voorletters in. Vul een geldige waarde in. Je kunt hier niet meer dan 40 tekens gebruiken Voorletters*
• Vul een geldige waarde in. Je kunt hier niet meer dan 40 tekens gebruiken Tussenvoegsel
• Vul een achternaam in. Vul een geldige waarde in. Je kunt hier niet meer dan 40 tekens gebruiken Achternaam*
• Vul een straat in. Vul een geldige waarde in. Je kunt hier niet meer dan 255 tekens gebruiken Vul een geldige straatnaam in./ Straat*
• Vul een huisnummer in. Vul een geldig huisnummer in. Je kunt hier niet meer dan 100 tekens gebruiken Huisnummer*
• Vul een geldige waarde in. Je kunt hier niet meer dan 8 tekens gebruiken Huisnummertoevoeging
• Vul een postcode in. Vul een geldige postcode in. Postcode*
• Vul een plaatsnaam in. Vul een geldige waarde in. Je kunt hier niet meer dan 255 tekens gebruiken Vul een geldige plaatsnaam in. Plaatsnaam*
• Vul een telefoonnummer in. Vul een geldig telefoonnummer in. Telefoonnummer*
• Vul een e-mailadres in. Vul een geldig e-mailadres in. Je kunt hier niet meer dan 80 tekens gebruiken E-mailadres*
• Vul een geldige waarde in. Je kunt hier niet meer dan 20 tekens gebruiken Polisnummer

• Waar gaat je klacht over?* Maak een keuze

  • De behandeling van je schade
  • Schadeverzekering (bijv. Auto of Woon)
  • Rechtsbijstandverzekering (behandeling van juridisch probleem)
  • Zorgverzekering vergoedingen
  • Zorgverzekering polisvoorwaarden
  • Uitvaartverzekering/Overlijdensrisicoverzekering/Lijfrenteverzekering
  • Doelspaarrekening/Beleggen/Hypotheken
  • Anders

  Selecteer een klacht.
• Vul een klacht in. Wat is je klacht?* (Max. 1000 tekens)
  Nog 1000 karakters toegestaan
• Vul een oplossing in. Wat is volgens jou de oplossing voor je klacht?* (Max. 1000 tekens)
  Nog 1000 karakters toegestaan